CERFA n° 10008*02

Fiche sanitaire de liaison — …

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Enfant

Genre

Dates et lieu du séjour (ex : année scolaire 2026/2027, Les Lilous)

Vaccinations (voir le carnet de santé)

Renseignements médicaux

L'enfant suit-il un traitement médical pendant l'accueil ?

L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?

Allergies

Asthme

Médicamenteuses

Alimentaires

Autres (préciser)

Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler)

Difficultés de santé

Maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation… (dates et précautions à prendre)

Recommandations utiles des parents

Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc. ?

Responsable de l'enfant

Nom

Prénom

Adresse pendant le séjour

☎ Téléphone (fixe et portable), domicile

☎ Bureau

Nom et téléphone du médecin traitant (facultatif)

Attestation

Je soussigné(e) (nom du responsable légal)

… déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l'accueil à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.

Votre saisie est conservée dans votre espace : vous pourrez rouvrir cette fiche, la modifier et la réimprimer à tout moment.
L'original signé est à déposer à la mairie — il ne se transmet pas par le site.